工程名称

单体建筑名称

建设单位

设计单位

地址

取得土地使用权时间

是否为政府投资项目

是□   否□

按政策是否应实施装配式建筑

是□   否□ 

装配率（%）

50%及以上（ %）□ 

50%以下（ %）  □        

如按规定应实施装配式建筑还需填写以下表格

一、主体结构Q1得分

预制柱

是□   否□

预制剪力墙

是□   否□

其它竖向预制承重构件

高精度模板或免拆模板

是□   否□

竖向预制承重构件比例(%)

预制梁

是□   否□

预制楼板

是□   否□

预制楼梯

是□   否□

预制阳台

是□   否□

预制空调板

是□   否□

其它水平预制构件

水平预制构件比例(%)

二、围护墙和内隔墙Q2得分

非承重围护墙非砌筑

是□    否□  

保温、隔热、装饰一体化围护墙

是□    否□ 

保温、隔热、窗框一体化围护墙

是□   否□ 

内隔墙非砌筑

是□   否□ 

管线、装修一体化内隔墙

是□   否□  

管线一体化内隔墙

是□    否□ 

外围护预制构件比例(%)

内隔墙预制构件比例(%)

预制隔墙位置

厨房□  卫生间□  管道井□  电梯井□  内隔墙□ 分户墙□ 楼梯间□

三、装修和设备管线Q3得分

全装修

是□  否□ 

干式工法楼地面

是□  否□  

管线分离

是□  否□  

集成厨房

是□  否□  

集成卫生间

是□  否□  

四、绿色建筑Q4得分

绿色建筑及标识情况

满足基本情况□   一星□    二 星□     三星□    

五、加分项Q5得分

BIM技术应用情况

未采用□     设计□    生产□     施工□    

EPC模式

是□         否□    

设计单位意见：

                                                                 盖章

                                                                   年  月   日

建设单位意见：                

                                                                 盖章

                                                                   年  月   日

填报人

联系电话

2.项目地理位置

***

3.用地性质

***

4.工程性质

居建（ ）   公建（ ）   居建/公建（ ） （相应选项打√）   

 其中  

居建包括            栋共    栋

公建包括            栋共    栋

5.总建筑面积

             ㎡

其中

地上                     ㎡

地下                      ㎡

6.装配式建造面积

                 ㎡

其中

居住                      ㎡

公建                      ㎡

7.建筑结构

钢筋混凝土结构

8.结构体系

剪力墙结构、框架结构、***

9.效果图

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

主体结构

预制竖向构件

2

高精度模板或免拆模板

3

预制梁

4

叠合楼板/金属楼承板/其他免支模楼盖

5

预制楼梯

6

预制阳台板

7

预制空调板

8

围护墙和内隔墙

非承重围护墙非砌筑

9

围护墙与保温、隔热、装饰一体化

10

围护墙与保温、隔热、窗框一体化

11

内隔墙非砌筑

12

内隔墙与管线、装修一体化

13

内隔墙与管线一体化

14

装修与设备管线

全装修

15

干法楼、地面

16

集成厨房

17

集成卫生间

18

管线分离

19

绿色建筑

满足设计基本规定

20

★/★★/★★

21

其他

设计BIM技术

22

生产BIM技术

23

施工BIM技术

24

EPC

总计

得分A3（70%≤比例≤80%计10～20分）

总面积

得分B1（比例≥80%计5分）

总计

得分B3（比例≥50%计5分）

主体结构Q1（45分）

柱、支撑、承重墙、延性墙板等竖向构件

A、采用预制构件

35%≤比例≤80%

15～25*

20

B、采用高精度模板或免拆模板施工工艺

比例≥85%

5

梁、板、楼梯阳台、空调板等构件

采用预制构件

70%≤比例≤80%

10～20*

围护墙和内隔墙Q2（20分）

非承重围护墙非砌筑

比例≥80%

5

10

外围护墙集成化

A、围护墙与保温、隔热、装饰一体化

50%≤比例≤80%

2～5*

B、围护墙与保温、隔热、窗框一体化

50%≤比例≤80%

1.4～3.5*

围护墙和内隔墙Q2（20分）

内隔墙非砌筑

比例≥50%

5

10

内隔墙集成化

A、内隔墙与管线、装修一体化

50%≤比例≤80%

2～5*

B、内隔墙与管线一体化

50%≤比例≤80%

1.4～3.5*

装修与设备管线Q3（25分）

全装修

-

6

6

干式工法的楼面、地面

比例≥70%

4

集成厨房

70%≤比例≤90%

3～5*

集成卫生间

70%≤比例≤90%

3～5*

管线分离

50%≤比例≤70%

3～5*

绿色建筑Q4(10分）

绿色建筑基本要求

满足绿色建筑审查基本要求

4

4

绿色建筑评价标识

一星≤星级≤三星

2～6

加分项Q5

BIM技术应用

   设计

1

生产

1

施工

1

采用EPC模式

/

2

总得分

装配率P=(Q1+Q2+Q3+Q4+Q5)/(100-Q6)

工程名称

单体建筑名称

装配率（%）

郑重承诺：本项目所有单体建筑的装配率均严格按照《湖南省 绿色装配式建筑评价标准DBJ 43/T332-2018》标准进行计算，并按照以上装配率的要求进行施工图设计，若经抽查复核未达到建设主管部门的相关要求，我单位愿承担一切后果，并按相关规定接受处罚。    

                        设计单位盖章                   建设单位盖章                 

                     年  月   日                    年  月   日                     

设计单位联系人

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建设单位联系人

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